ALL JAPAN EV-GP SERIES

2025年 EV-GP Rd.4 袖ヶ浦 参加申込フォーム

※は必須事項です。

※このフォームへの入力の推奨環境はWindowsです。


ECOエントリー　期間：2025年5月19日～5月24日　エントリーフィー：￥55,000(税込)

通常エントリー 　期間：2025年5月26日～5月31日　エントリーフィー：￥110,000(税込)

遅延エントリー 　期間：2025年6月　2日～6月　7日　エントリーフィー：￥165,000(税込)


エントリーフィー及び充電設備使用料、JEVRA共済会費はエントリー期間内に現金書留または銀行振込みにてお支払いください。（振込手数料は参加者の負担とする）

振込銀行口座：三菱東京ＵＦＪ銀行 学芸大学駅前支店 （普通）００８６７７４

口座名義：日本電気自動車レース協会 事務局長 富沢 久哉（とみざわ ひさや）


参加クラス ※


エントラント名 ※
エントラント名（フリガナ） ※
エントラント代表者氏名 ※

苗字と名前の間は空けて記入してください。
エントラント代表者氏名（フリガナ） ※

苗字と名前の間は空けて記入してください。
エントラント 電話番号 ※

レース当日サーキットで連絡のつく電話番号を記入してください
エントラント 郵便番号 ※
エントラント 住所 ※
エントラント email ※
公式通知送付先 email ※

急速充電タイムスケジュール等の公式通知をお送りするメールアドレスです。スマホ等のレース当日に閲覧可能なアドレスを記入してください。

また、スマホ等の場合はPCからのメールを受信できるように迷惑メール設定を見直し下さい。
ドライバー名 ※

苗字と名前の間は空けて記入してください。
ドライバー名（フリガナ） ※

苗字と名前の間は空けて記入してください
ドライバー血液型 ※


ドライバー生年月日 ※


ドライバー年齢 ※


ドライバー郵便番号 ※


ドライバー住所 ※


ドライバーemail ※


ドライバー電話番号 ※

レース当日サーキットで連絡のつく電話番号を記入してください
ドライバー 保険 ※

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が1000万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口1000円/補償額100万円）
ドライバー ライセンス
JAFモータースポーツライセンスをお持ちの場合はライセンス番号を記入してください


受理書送付先 ※

複数選択可
受理書送付先 担当者名

受理書送付先の選択肢でその他を選ばれた場合に記入してください。

苗字と名前の間は空けて記入してください。
受理書送付先 担当者名（フリガナ）

受理書送付先の選択肢でその他を選ばれた場合に記入してください。

苗字と名前の間は空けて記入してください。
受理書送付先 郵便番号
受理書送付先の選択肢でその他を選ばれた場合に記入してください。
受理書送付先 住所
受理書送付先の選択肢でその他を選ばれた場合に記入してください。
受理書送付先 email
受理書送付先の選択肢でその他を選ばれた場合に記入してください。
受理書送付先 電話番号
受理書送付先の選択肢でその他を選ばれた場合に記入してください。
希望ゼッケン 第一希望 ※


1文字以上、3文字以下の文字列を入力
希望ゼッケン 第二希望 ※


1文字以上、3文字以下の文字列を入力
参加車両名 ※

スペースを含め1～20文字以内で入力してください


ピットクルー登録 監督 氏名

苗字と名前の間は空けて記入してください。
ピットクルー登録 監督 年齢


ピットクルー登録 監督 郵便番号


ピットクルー登録 監督 住所


ピットクルー登録 監督 保険

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が500万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口500円/補償額100万円）
ピットクルー登録 ① 氏名

苗字と名前の間は空けて記入してください。
ピットクルー登録 ① 年齢


ピットクルー登録 ① 郵便番号


ピットクルー登録 ① 住所


ピットクルー登録 ① 保険

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が500万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口500円/補償額100万円）
ピットクルー登録 ② 氏名

苗字と名前の間は空けて記入してください。
ピットクルー登録 ② 年齢


ピットクルー登録 ② 郵便番号


ピットクルー登録 ② 住所


ピットクルー登録 ② 保険

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が500万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口500円/補償額100万円）
ピットクルー登録 ③ 氏名

苗字と名前の間は空けて記入してください。
ピットクルー登録 ③ 年齢


ピットクルー登録 ③ 郵便番号


ピットクルー登録 ③ 住所


ピットクルー登録 ③ 保険

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が500万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口500円/補償額100万円）
ピットクルー登録 ④ 氏名

ピットクルー4名以降は追加登録料￥3,000/人がかかります。

苗字と名前の間は空けて記入してください。


ピットクルー登録 ④ 年齢


ピットクルー登録 ④ 郵便番号


ピットクルー登録 ④ 住所


ピットクルー登録 ④ 保険

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が500万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口500円/補償額100万円）
ピットクルー登録 ⑤ 氏名
苗字と名前の間は空けて記入してください。

追加登録料￥3,000/人がかかります。
ピットクルー登録 ⑤ 年齢


ピットクルー登録 ⑤ 郵便番号


ピットクルー登録 ⑤ 住所


ピットクルー登録 ⑤ 保険

レース当日に有効な保険を記入してください。

未加入または補償額が500万を満たない場合は”JEVRA共済保険 ＋ 口数”を記入のうえ、エントリー費とともに共済会費をお振込みください。（1口500円/補償額100万円）
充電の利用 ※

複数選択可

急速充電をご利用される場合は設備使用料として別途￥11,000-をお振込みください。
車両 メーカー名 ※


車両 車両名 ※


車両 型式 ※


車両 モーター形式


車両 最大出力 ※


車両 制御システム
車両 電池メーカー
車両 電池素材

リチウム・ニッケル水素・鉛 等
車両 電池総容量 ※


車両 充電形式 ※
車両 駆動方式 ※
車両 シャーシ
車両 ボディ
車両 整流版
車両 ロールバー点数
車両 ロールバー材質
車両 車両重量
車両 ブレーキ
車両 タイヤメーカー ※


上記メーカーに適合サイズが無い場合は下記までご一報ください
TEL: 03-6411-0092  e-mail: info@jevra.jp 
車両 タイヤ銘柄 ※
車両 タイヤサイズ（フロント）
車両 タイヤサイズ（リア）
車両 ホイールメーカー
車両 ホイールサイズ（フロント）
車両 ホイールサイズ（リア）
車両 ショックアブソーバー
車両 サスペンション（フロント）
車両 サスペンション（リア）
車両 スタビライザー
車両 トランスミッション
車両 消火器内容量


車両 改造箇所申請

箇条書きで記載してください
誓約 ※

参加者及び関係者は本競技規則をはじめ、開催サーキットの競技諸規則を承認し遵守すること。

競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競技可能であること。

参加者及び関係者はモータースーポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、参加者及び関係者が被害を被ることがあっても、日本電気自動車レース協会（以下ＪＥＶＲＡと称す）、主催者をはじめサーキットおよび競技関係者（団体および個人）に対して如何なる責任の追及しないことを誓約すること。

また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加者関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限をＪＥＶＲＡ、主催者がもつ事を承諾すること。

なお、参加者及び関係者の過失でＪＥＶＲＡおよび開催サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を与えた場合は、その損害について弁償すること。本大会の参加申込に際して納入した参加料は、如何なる理由があっても返済の請求をしないこと。

参加車両は電気自動車レースグランプリシリーズ競技規則書に合致しており改造範囲を超えていないこと。

また、下記の追加不備項目がある場合はその危険性を充分に理解し、参加すること。

・ロールバー及びサイドバーの未装着

・４点式以上のシートベルトの未装着

・ドライバー装備の不備（レーシングスーツ／アンダーウェア／シューズ／グローブ等）

・その他の装備の未装着

※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申込情報として大会主催者にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、サーキット情報案内等であり個人情報主催者同意なしに第三者へ提供されることはないが、公共機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等の緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者に適切に保管され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。

※参加ドライバーが未成年の場合には、別途承諾書に保護者の署名捺印をもって参加を認める。承諾書については下記連絡先に問い合わせること JEVRA事務局 担当：木村　Mail : kimura@jevra.jp　


上記、全ての内容に同意して競技に参加するものとする。
領収証

領収証が必要な方は、宛名と項目別か一括かをご記入ください
申込確認送付先 email ※